Горький вкус сладкой болезни

Вряд ли можно назвать болезнь, при которой в патологический процесс не вовлекалась бы нервная система. Поражение нервной системы занимает ведущее место и в клинической картине сахарного диабета. По выражению А. Васильева «Сахарный диабет не всегда следствие сладкой жизни».   

Рис. Причудливый мир Фернандо Ботеро

Термин «сахарный диабет» объединяет метаболические нарушения различной этиологии, характеризующиеся наличием хронической гипергликемии с последующим нарушением жирового, углеводного и белкового обменов, развивающихся в результате дефектов секреции и/или действия инсулина. 

        Рис. Фернандо Ботеро

В основе диагностики сахарного диабета лежит выявление хронической гипергликемии. Диагноз сахарный диабет устанавливают в тех случаях, когда концентрация глюкозы в крови натощак превышает 6,1 ммоль/л и/или составляет 11,1 ммоль/л через 2 часа после нагрузки глюкозой.

В настоящее время Всемирная организация здравоохранения определяет ситуацию с сахарным диабетом, как эпидемию неинфекционного заболевания. Так, в Российской Федерации, по данным ряда исследователей, страдают сахарным диабетом около 6-8 млн. человек (или примерно 4,2% населения). Сахарный диабет является одной из десяти главных причин смертности. Общая смертность больных сахарным диабетом в 2,3 раза выше смертности среди остального населения. При этом в 80% случаев смертность обусловлена сердечно-сосудистыми заболеваниями (в первую очередь, инфарктом миокарда и мозговым инсультом).

Сахарный диабет как хроническое заболевание влияет на «качество жизни» больных. При этом главным фактором, определяющим «качество жизни» пациента, является степень поражения нервной системы (развитие диабетической нейропатии). В этом плане весьма драматична жизнь известного художника Поля Сезанна, который страдал сахарным диабетом. Сезанн писал: «Мой возраст и мое здоровье не дадут мне осуществить мечту, к которой я стремился всю мою жизнь». Считают, что его «расплывчатый» стиль – это следствие осложнений сахарного диабета на глаза.

            Рис. Поль Сезанн «Гора святой Виктории»

В последние годы жизни Поль Сезанн из-за диабета не мог ходить пешком и отправлялся на этюды в коляске.

                  Рис. Последняя работа Поля Сезанна

Диабетическая нейропатия развивается вследствие распространенного поражения нейронов и их отростков как в периферической так и в центральной нервной системе. Развитие диабетической нейропатии может предшествовать клинической манифестации основного заболевания. При длительности заболевания более 5-7 лет различные проявления диабетической нейропатии обнаруживаются практически у каждого пациента (даже, несмотря на полноценность гипогликемической терапии). В патогенезе диабетической нейропатии наиболее важную роль играют микроангиопатия и метаболические нарушения.

       Рис. Поражение капилляров при сахарном диабете

Среди центральной диабетической нейропатии внимание заслуживает диабетическая энцефалопатия (поражение вещества головного мозга). Основными клиническими проявлениями диабетической энцефалопатии являются неврозоподобные состояния, нарушение когнитивных функций и органическая неврологическая симптоматика

Развитие неврозоподобных нарушений (в первую очередь, депрессии) обусловлено действием как соматогенных факторов (гипогликемическими реакциями), так и психогенных (необходимостью постоянного соблюдения диеты и медикаментозного лечения, вероятностью тяжелых инвалидизирующих осложнений). На момент первичного осмотра депрессивная симптоматика выявляется у 35,4% больных. При этом о наличии депрессивных нарушений за период болезни сообщает 64,6% больных сахарным диабетом.

На начальных этапах диабетической энцефалопатии выявляются микросимптомы рассеянного органического поражения мозга, свидетельствующие о диффузном поражении головного мозга. По мере прогрессирования заболевания возможно развитие грубой органической симптоматики, указывающей на наличие очага поражения головного мозга.

По данным литературы, «в чистом виде» диабетическая энцефалопатия встречается лишь у больных сахарным диабетом типа 1 (в 80,7% случаев), поскольку ее развитие обусловлено преимущественно неэффективным метаболическим контролем. Смешанная энцефалопатия диагностируется у 82,7% больных сахарным диабетом типа 2, в связи с преобладающим патогенетическим влиянием дисгемических факторов (гиперлипидемии и артериальной гипертонии).

Сдвиги липидного обмена при сахарном диабете настолько характерны, что получили название «диабетической дислипидемии», которая развивается в 69% случаев. Вследствие этого, по данным ряда исследователей, у больных сахарным диабетом отмечается раннее (на 10-15 лет раньше) развитие атеросклероза.

Что касается артериальной гипертонии, то она встречается в 1,5-2 раза чаще по сравнению с лицами без нарушения углеводного обмена. По данным литературы, около 80% больных сахарным диабетом страдают артериальной гипертонией, которая является причиной смерти более чем у 50% пациентов.

Сахарный диабет является одним из главных факторов риска возникновения сосудистой деменции, которая встречается при данной патологии в 8,9% случаев. При этом гипогликемия оказывает более негативное влияние на когнитивные функции, чем гипергликемия. Так, доказано, что пациенты с частыми эпизодами гипогликемии имеют высокий риск развития деменции спустя 4-7 лет.

На данный момент остается открытым вопрос о включении мозговых инсультов, развившихся на фоне сахарного диабета, в классификацию диабетической нейропатии. Тем не менее, некоторые неврологи рассматривают инсульт как проявление центральной диабетической нейропатии. Другие же считают ОНМК как клинический синдром макроангиопатии, который развивается при длительности нарушений углеводного обмена более 5-7 лет. По образному выражению А.С. Ефимова, «…начинается диабет, как болезнь обмена, а заканчивается, как сосудистая патология». Однако, канадские исследователи по архивным данным собрали группу приблизительно 12.200 взрослых старше 30 лет, которым недавно был поставлен диагноз сахарного диабета 2 типа. В течение ближайших 5 лет 9,1% пациентов было госпитализировано с разными типами инсульта.

Среди периферической диабетической нейропатии первое место (70%) занимает диабетическая полинейропатия. Диабетическая полинейропатия встречается в среднем в 40-60% случаев (и имеет тенденцию роста в зависимости от длительности сахарного диабета). Диабетическая полинейропатия значительно снижает «качество жизни» больных и является одним из основных факторов риска развития «синдрома диабетической стопы».

Синдром диабетической стопы – инфекция, язва и/или деструкция глубоких тканей стопы, связанная с неврологическими нарушениями и/или снижением магистрального кровотока в артериях нижних конечностей различной степени тяжести.

Рис. Синдром диабетической стопы

Несмотря на то, что распространенность синдрома диабетической стопы среди больных сахарным диабетом составляет в среднем 4-10%, на его долю приходится 40-60% всех ампутаций нижних конечностей нетравматического характера.

Клиническая картина диабетической полинейропатии зависит от стадии заболевания. Так, на субклинической стадии отсутствуют жалобы больного, нет изменений при проведении простых клинических исследований. В основном диагноз ставится на основании данных, полученных при электронейромиографии.

На начальных стадиях заболевания доминируют симптомы раздражения чувствительных волокон (парестезии, чувство «жжения» стоп), недомогание типа «беспокойных ног», боли в конечностях различной степени выраженности (нередко усиливаются в ночное время, вызывая нарушение сна, часто сочетаются с возникновением болезненных тонических судорог в икроножных мышцах). По данным большинства авторов при диабетической полинейропатии в 18-20% случаев встречается боль.

Вторая стадия диабетической полинейропатии характеризуется преобладанием симптомов выпадения различных видов чувствительности. При этом количество жалоб, активно предъявляемых пациентом, парадоксально снижается. Больше всего таких больных беспокоит чувство онемения, наиболее сильно выраженного в дистальных отделах конечностей (синдром «ватных ног»). При прогрессивной потере функций периферических нервных волокон развивается слабость мышц стопы. Для третьей стадии заболевания характерны осложнения (в первую очередь, развития синдрома диабетической стопы).

Для скрининга и оценки выраженности симптомов диабетической полинейропатии применяют шкалу NSS (Neurological Symptoms Score)

Максимальное значение показателя шкалы неврологических симптомов составляет 9 баллов. При умеренной полинейропатии показатель шкалы равен 3-4 баллам, выраженной 5-6, тяжелой – 7-9 баллов.

Лечение диабетической нейропатии предусматривает воздействия, направленные на основное заболевание (сахароснижающие препараты) и нормализацию метаболических процессов.

Правила ухода за ногами для пациентов с сахарным диабетом

       1. Регулярный туалет ног с тщательным вытиранием кожи в зонах между пальцами

• температура воды для туалета ног всегда должна быть ниже 37 градусов
• возможно использование увлажняющих масел и кремов, кроме зон между пальцами

      2. Ежедневный осмотр ног с помощью зеркала, включая зоны между пальцами

• пациенты, которые не в состоянии выполнять осмотр, должны привлекать других людей с соответствующими навыками (при значительном снижении зрения пациенты не должны сами пытаться осматривать ноги

      3. Стричь ногти, не скругляя свободные углы ногтевой пластины

• мозоли должны обрабатываться медицинским работником

      4. Ежедневная смена носков

• носить носки со швами наизнанку или предпочтительно без швов
• никогда не носить тесные носки

     5. Необходимо регулярно проводить осмотр ног медицинскими работниками

• своевременно сообщать медицинскому работнику о появлении мозоли, повреждениях или боли в области стопы
• нельзя использовать химические вещества и пластыри для удаления мозолей

     6. Ежедневный осмотр и пальпация внутренней стороны обуви

• не носить тесную обувь или обувь с грубыми краями и неровными швами

     7. Нельзя использовать нагреватели и грелки для согревания ног

     8. Избегать ходить босиком в помещении и на открытом воздухе, не носить обувь без носков

В настоящее время сахарный диабет рассматривают не как болезнь, а как «образ жизни».

Рис. Сахарный диабет не помешал стать им великими актерами