Легкая черепно-мозговая травма: концепция пересмотра

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) – это повреждение черепа и головного мозга в результате механического воздействия. Черепно-мозговые травмы занимают первое место среди всех травм (40%) и чаще всего случаются с людьми в возрасте 15-45 лет. При этом в 60-85% случаев после перенесенной ЧМТ длительно остаются различные неврологические нарушения, которые значительно влияют на «качество жизни» пациентов.

По механизму возникновения ЧМТ:

— первичная травма (следствие дорожно-транспортных происшествий, падений или бытовых повреждений). Наиболее часто первичная травма возникает на фоне алкогольного опьянения. Пьянству в живописи посвящено немало картин известных художников. Так, фламандский художник Браувэр Адриан прославился как мастер бытовой живописи (рис. 1).

 

Рис. 1 Браувэр Адриан серия картин «Дерущиеся крестьяне»

 

Он писал жанровые сцены из крестьянской жизни (крестьянские танцы, игроков в карты и драки), которые отличаются живостью и гениальностью замысла. «Бродяга», как называли художника его друзья, часто посещал веселые полутемные кабачки и, сидя где-нибудь в уголке, воплощал на своих реалистических картинах именно ту жизнь, те привычки, манеры, изъяны, пороки людей, которых он видел вокруг себя. По словам современников, художник был не прочь иногда присоединиться к персонажам отображенного действия.

— вторичная травма  (при падении в результате неврологического или соматического заболевания (инсульта, обширного инфаркта миокарда, кардиогенного обморока или эпилепсии)) (рис. 2)

 

Рис. 2 Рембрандт «Пациент, упавший в обморок»

 

Данная картина Рембрандта три года назад стала настоящей сенсацией в мире искусства. Один из лотов небольшого аукциона в Нью-Джерси оказался картиной кисти 18-летнего Рембрандта. До этого времени она считалась утраченной. Коллекционеры знали, что серия «Аллегория чувств» состоит из пяти картин. Но никто даже не подозревал, что эта ‒ «Пациент, упавший в обморок» ‒ одна из них.

На рубеже XV-XVI веков в голландской живописи появляется детский портрет как самостоятельный жанр изобразительного искусства. Стремясь защитить чадо от ушибов и травм, любвеобильные родители облачали его в варварское снаряжение  — кожаный шлем, тесно сшитый корсет из китового уса, усиленный железными и свинцовыми полосами, поверх которого натягивалось шерстяное платье. Большую часть времени ребенок проводил на специальном стуле из деревянных брусков, тесно обхватывавших тело (рис. 3)

 

Рис. 3 Верспронк Йохан Корнелис «Ребенок, спящий в кресле»

 

По виду повреждения выделяют ЧМТ:

— локальные  (в зоне непосредственного приложения внешней механической силы), которые характеризуются очаговыми  макроструктурными повреждениями мозгового вещества различной степени.

Венцом творения художника И. Репина стала картина «Иван Грозный и сын его Иван» (рис. 4). «Я работал как завороженный. Минутами становилось страшно. Я отворачивался от этой картины, прятал ее. Но что-то гнало меня к ней …» — делился Репин с друзьями.  В качестве царевича Репину позировал писатель В. Гаршин, с которым он познакомился и подружился.

 

Рис. 4. И. Репин «Иван Грозный и сын его Иван»

 

 «В лице Гаршина, — говорил Репин, — меня поразила обреченность: у него было лицо человека, обреченного погибнуть». Существует несколько незаконченных версий этой картины. В Воронежском художественном музее сохранился первоначальный вариант работы Репина (рис. 5). На ней отчетливо видно убитое горем лицо Ивана Грозного. Но Репин отвергает этот вариант и только лицо царя на последней версии его работы, отражающее весь ужас случившегося события, устраивает художника.

 

Рис. 5 И. Репин один из вариантов картины «Иван Грозный …»

 

«Вот она, вещь… И как написано, боже, как написано!..» — писал учитель Репина художник И. Крамской.

— диффузные (вследствие смещения и деформации больших полушарий относительно жестко фиксированного ствола головного мозга).  В результате данной травмы происходит натяжение и скручивание длинных аксонов (диффузное аксональное повреждение). В легких случаях в результате этого процесса временно нарушается проводимость аксонов, а в тяжелых – происходит разрыв отдельных пучков аксонов.

Основные клинические факторы, определяющие

степень тяжести ЧМТ:

— продолжительность утраты сознания и амнезии

— степень угнетения сознания на момент госпитализации

— наличие стволовой неврологической симптоматики

По характеру и тяжести повреждения мозга выделяют:

— легкая ЧМТ (сотрясение головного мозга, ушиб головного мозга легкой степени тяжести)

— средней степени тяжести ЧМТ (ушиб головного мозга средней степени тяжести)

— тяжелая ЧМТ (ушиб головного мозга тяжелой степени тяжести, тяжелое диффузное аксональное повреждение, сдавление мозга).

Среди госпитализированных больных с ЧМТ легкая степень травмы составляет 80%, средней степени тяжести – 10%, тяжелой степени тяжести – 10%.

 

Легкая ЧМТ (или легкая травма головного мозга):

Легкая ЧМТ (ЛЧМТ) представляет собой остро развившееся нарушение функции мозга, являющееся следствием тупого удара с  внезапным ускорением, торможением или ротацией головы, при котором пациент при поступлении в стационар находится в ясном сознании или уровень бодрствования снижен до умеренного оглушения, при этом может отмечаться кратковременная потеря сознания (до 30 минут) и/или амнезия (до 24 часов).

В подавляющем большинстве случаев ЛЧМТ имеют благоприятный прогноз, характеризуются быстрым восстановлением самочувствия и протекают, как правило, без опасных для жизни осложнений.

1. Сотрясение головного мозга – наиболее легкий вариант диффузного транзиторного повреждения вещества головного мозга, характеризующийся отсутствием изменений по данным компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ).

  Наиболее точно происходящие при сотрясении головного мозга  нарушения  передает концепция «функциональной асинапсии» или деафферентации определенных областей мозга в результате аксональных и синаптических нарушений.

2. Ушиб головного мозга легкой степени – характеризуется минимальным морфологическим повреждением вещества мозга с макроструктурными проявлениями (мелкие кровоизлияния, локальный отек мозга), а также наличием изменений на КТ (зоны пониженной плотности) и/или МРТ (однородные очаговые изменения интенсивности сигнала).

Клиническая картина ЛЧМТ:

— после восстановления сознания обнаруживается ретро-и/или антероградная амнезия (не превышает 1 часа)

— головная боль (в первые дни часто сопровождается тошнотой, рвотой и головокружением)

— нарушение сна

— вегетативные нарушения.

Бытовавшие длительное время представления о полном выздоровлении (быстром регрессе неврологической симптоматики острого периода) после ЛЧМТ нередко не находят подтверждения. Многие исследователи отмечают, что между «легкостью» острого периода ЛЧМТ и очевидными отдаленными последствиями может выявляться несоответствие.

Так, в настоящее время доказано, что, аксональные повреждения обнаруживаются при ЧМТ любой (в т.ч. и легкой) степени тяжести (наряду с изменениями структуры нейронов на молекулярном уровне вследствие импульсного воздействия механической энергии).

По данным Andrew I.R. Maas (Бельгия, 2012), при проведении традиционной МРТ патологические изменения выявлены только у 1 из 63 пациентов с ЛЧМТ,  проведение КТ (без контрастирования) не выявило патологических изменений ни у одного из этих пациентов. Проведение диффузионно-тензорной визуализации (ДТВ) выявило изменения, связанные с травматическим аксональным повреждением, у 38 из указанных пациентов.

Диффузное аксональное повреждение тесно связано с процессами нейропластичности. Согласно проведенным исследованиям  И.А. Григоровой с соавт. (2016), в отдаленном периоде ЛЧМТ отмечается  уменьшение содержания нейротрофического фактора головного мозга (BDNF) и фактора роста нервов  (NGF) с одновременным повышением уровня продуктов апоптоза белков субсемейств Bax и Bc1-2 в сыворотке крови, что свидетельствует о нарушении процессов нейропластичности.

Таким образом, точка зрения о полном выздоровлении всех пострадавших с ЛЧМТ требует существенного пересмотра. Констатация клинического выздоровления, которое определяется на основании только клинического обследования пациентов, «не соответствует восстановлению функций нервной системы» (ЛЧМТ «обычно не представляет угрозы для жизни пострадавших, но нередко вызывает последствия, снижающие качество жизни»).

Так, в 35-40% случаев после ЛЧМТ, не смотря на проводимое лечение, развивается посттравматический (постконтузионный) синдром. Посттравматический синдром — сочетание соматических, когнитивных и эмоциональных проявлений: головная боль, головокружение, снижение внимания и памяти, замедленность психической деятельности, быстрая утомляемость, нарушение сна, раздражительность, тревога, депрессия, аффективная лабильность, апатия, вегетативная дисфункция.

Согласно современным представлениям, посттравматический синдром является результатом сложного взаимодействия органических изменений в головном мозге, обусловленных чаще всего легким диффузным аксональным повреждением, и социально-психологических факторов.

Charles Hillman (2016) показал что ЛЧМТ продолжает влиять на  функции головного мозга через несколько лет после травмы. Им обследовано 15 детей в возрасте 8-10 лет, перенесших ЛЧМТ 2 года назад. По сравнению со здоровыми детьми отмечались нарушение памяти, внимания. Данные расстройства были отражены в передаче электросигналов в головном мозге.

 Специалисты из Школы медицины Бостонского университета (США) обнаружили, что легкие формы черепно-мозговой травмы могут повышать риск развития болезни Альцгеймера. Результаты работы опубликованы в журнале «Brain» (2017). В исследовании приняли участие 160 ветеранов войн (от 19 до 58 лет), которые имели в анамнезе ЛЧМТ.

С помощью МРТ авторы измерили плотность коры больших полушарий в семи регионах мозга, которые первыми отмирают при болезни Альцгеймера, а также в семи других контрольных регионах.  Кроме того, для каждого участника был рассчитан индивидуальный генетический риск развития заболевания. Оказалось, что у ветеранов, перенесших травмы головы, имеющих при этом высокую наследственную предрасположенность к болезни Альцгеймера, наблюдается пониженная плотность тканей в семи ключевых регионах мозга. Помимо характерных структурных нарушений, у этих людей также отмечается ухудшение эпизодической памяти, что говорит о начале процесса нейродегенерации.

При этом такие аномалии были обнаружены у сравнительно молодой группы участников исследования, средний возраст которой составил 32 года. «Это говорит о том, что на эпизоды, связанные с сотрясением мозга, пусть даже совсем небольшим, необходимо обращать повышенное внимание. В сочетании с генетическими факторами, сотрясение может иметь очень негативные и очень длительные последствия», — отметил один из авторов исследования Jasmeet Hayes.

В ряде случаев при повторной ЛЧМТ может развиться синдром повторного повреждения, если второй эпизод травмы пришелся на период, когда полное восстановление после первого эпизода еще не наступило, что может привести к развитию выраженного диффузного отека, приводящего к грубой инвалидизации (Wetjen N, 2010). В связи с этим важное значение приобретает понятие «период уязвимости мозга» – критический период длительностью до несколько дней после сотрясения, когда головной мозг особенно восприимчив к изменениям внутричерепного давления, кровотока, гипоксии и повторным травмам.

Достаточно часто повторные сотрясения головного мозга могут привести к состоянию, встречающемуся среди профессиональных боксеров (т.н. энцефалопатия боксеров).

В этом отношении весьма трагична судьба иранского боксера Мухаммеда Али. Будучи многократным чемпионом мира по боксу в 80-х годах прошлого столетия, он писал: «Я порхаю, как бабочка и жалю, как пчела». Однако спустя много лет после спортивного триумфа Али превратился в инвалида, который полностью зависит от своей семьи (рис.6).

 

Рис. 6 Энцефалопатия боксеров
(Мухаммед Али до и во время болезни)

 

Пациентам с ЛЧМТ 1-й категории может быть рекомендовано амбулаторное лечение. Остальным категориям пострадавших решение о дальнейшей тактике принимается после проведения КТ.

 

ЧМТ и нейропластичность

Само по себе острое поражение головного мозга является мощным фактором, активизирующим процессы пластичности. Многие потенциально опасные медиаторы повреждения являются индукторами пластичности, способствуя репарации поврежденной ткани (Lo G., 2008).

Нейропластичность — способность нервной системы восстанавливать свою функцию посредством качественных и количественных нейрональных перестроек, изменения нейрональных связей и глиальных элементов (синаптический прунинг, нейрогенез). Современная концепция нейропластичности предполагает:

— восстановление функциональных систем мозга после повреждения происходит за счет повышения эффективности синаптического пула, от ак-тивации сохранившихся синапсов до неосинаптогенеза и роста нервных отростков

— получено множество доказательств вовлечения в процессы нейропластичности нейротрофических ростовых факторов (НРФ)

— среди множества нейротрофических ростовых факторов особое положение занимают нейротрофический фактор мозга BDNF и фактор роста нервов NGF.

Возможности физиологической нейропластичности очень велики. Так, при ЧМТ наблюдается ее активация за счет усиления пластической реакции сохранившихся нейронов в зоне поражения, образования новых межнейронных связей, перестройки аналогичных по функциям нейронов, которые не были ранее  задействованы и расположены на отдалении от зоны повреждения. В 2010 году  интернет обошла фотография мужчины, лишенного половины головы. Поднялась целая волна обсуждения реальности снимка (рис. 7). Фотография оказалась настоящей. Парня на ней зовут Карлос Родригес. Среди друзей он получил прозвище  «половинка». Родригес попал в страшную аварию, вылетев сквозь лобовое стекло автомобиля.

 

Рис. 7 Карлос Родригес

 

Согласно официальной науке Карлос Родригес должен был остаток дней провести в состоянии, как минимум, психического расстройства. Это и понятно, ведь у него было удалено больше 60% головного мозга. Предполагалось, что и физически он не сможет остаться полноценным, ведь у него отсутствовали важнейшие участки мозга, отвечающие за функционирование организма.
Однако Карлос Родригес полностью восстановился, и продолжил свою жизнь, как ни в чем не бывало. Он ничем не отличается от других людей, когда носит шапку.

Чаще всего люди рождаются с талантом. Но иногда он проявляется вдруг, как гром с ясного неба. Более того, иногда «гром» (в частности, травма головного мозга) талант и пробуждает. Любивший выпить Джейсон Пэджетт после травмы головы стал математическим гением (рис. 8)

 

Рис. 8 Джейсон Пэджетт

 

После ЧМТ у него развилось посттравматическое стрессовое расстройство. Но появились и другие ощущения – окружающие предметы он стал воспринимать как сложные трехмерные геометрические объекты, а также начал зрительно представлять себе математические формулы (рис. 9).

Дерек  Амато  после сотрясения головного мозга проспал пять дней. После того, как Дерек наконец проснулся, он отправился в дом своего друга, где было пианино. И хотя Амато никогда прежде не играл на пианино, он чувствовал в себе непреодолимое желание играть на этом музыкальном инструменте.

 

Рис. 9 Математические формулы Джейсона Пэджетта

 

По его собственному признанию, голова внезапно наполнилась музыкой, он словно бы увидел внутренним зрением некие черно-белые квадраты, которые безошибочно наводили на мысли о клавишах рояля. То, что он играл, было похоже, как будто играл Бетховен на протяжении шести часов (рис. 10).

 

Рис. 10 Дерек Амато за пианино

 

Приобретенный синдром саванта (выдающиеся способности в какой-то одной области)  –  редкое явление, в медицине описано всего лишь от 15 до 25 таких случаев.

В последнее время при лечении ЧМТ любой степени тяжести большое внимание уделяется препаратам, оказывающим положительное влияние на процессы нейропластичности. Вследствие этого пациентам, перенесшим даже легкую ЧМТ необходимо обратиться к неврологу с целью определения оптимального объема лечения и предотвращения нежелательных осложнений.

 

Реабилитация при ЧМТ

Последствия перенесенной ЧМТ встречаются в 40-70% случаев:

— двигательные расстройства

— нарушение баланса

— нарушение когнитивных функций (нарушения  памяти, праксиса, гнозиса, внимания, речи)

— тревога, депрессия

Виды реабилитационных воздействий при ЧМТ:

— кинезотерапия

— физиотерапия

— психотерапия

1. При двигательных нарушениях

 «Пациенты с травмами мозга выздоравливают быстрее, если начинают вставать и двигаться» (Эдвард Манно, заведующий нейрореанимационным отделением Клиники Кливленд (2016)). Помогая пациентам вставать с кровати или даже выходить на улицу, медицинская сестра Клейн и доктор Манно пытаются дать им возможность пережить знакомый опыт, который уже известен как стимулирующий естественные процессы восстановления мозга. «Этот опыт действительно может быть очень действенным, — говорит Клейн, вспоминая пациентку, которая внезапно начала говорить после того, как ее вывели на улицу в первый раз. – Она услышала шум дорожного движения, ощутила ветерок на своем лице, потом пришли ее сыновья и позвали: «Привет, мам», и она взглянула на них и сказала: «Ну, как дела?» Это были ее первые слова».

— стабилометрия — метод исследования функции равновесия организма, (рис. 11).

С помощью метода возможно:

— проводить дифференциальную диагностику причин нарушения баланса

— объективно фиксировать динамику лечения с помощью различных тестов

— проводить коррекцию нарушений равновесия с помощью встроенного тренажера с биологической обратной связью.

 

Рис. 11 Стабилометрия

 

— PNF-терапия (проприоцептивное нейромышечное проторение (преодоление)). Весь метод построен на «ручной работе», то есть на непосредственном контакте врача с пациентом (рис. 12)

 

Рис. 12. PNF-терапия

 

Цель терапии для пациента – достигнуть оптимальной функциональной способности на уровне участия.

Задачи — увеличение мышечной силы, координации, двигательного объема в рамках каждого двигательного акта.

По окончании курса лечения, пациент должен быть в состоянии выполнять все виды движений, в которых он нуждается в повседневной жизни.

— акватерапия – лечение водой (рис. 13)

 

Рис. 13 Акватерапия

 

Леонардо да Винчи называл воду «соком жизни».

Для ускорения восстановления моторных функций подойдут практически любые занятия, где присутствуют мелкие точные движения. Исследование, проведенное по заказу Stroke Outcomes Research Canada, проводилось в 14 реабилитационных учреждениях 4 стран:

— 71 пациент проходили реабилитационную программу, основанную на виртуальной реальности и приставке Nintendo Wii, а 70 больных занимались обычной восстановительной активностью (игра в мяч, игры бинго или дженго, карточные игры)

—  оценивали функции рук во время выполнения VMFW — так называемого моторного теста Вульфа

Результаты исследования: нет значимой разницы между упражнениями на «особой» приставке или традиционными способами, если они достаточно интенсивны (рис. 14, 15).

2. При когнитивных нарушениях

• нейропсихологическая коррекция
• психотерапия
• арт-терапия (рис. 16)
• терапия занятостью
• занятия с логопедом

 

Рис. 14 Восстановление мелкой моторики

 

Рис. 15 Зеркалотерапия

 

Рис. 16 Арт-терапия

 

Для диагностики тревоги и депрессии при ЧМТ мы предлагаем Вам пройти тестирование с помощью госпитальной шкалы тревоги и депрессии HADS

таблица

Госпитальная шкала тревоги и депрессии

Утверждение		Варианты ответа
1	Я испытываю напряженность, мне не по себе	Все время Часто Время, от времени, иногда Совсем не испытываю	3 2 1 0
2	То, что приносило мне большое удовольствие, и сейчас вызывает у меня такое же чувство	Определенно это так Наверное, это так Лишь в очень малой степени это так Это совсем не так	0 1 2   3
3	Я испытываю страх, кажется, будто что-то ужасное может вот-вот случиться	Определенно это так, и страх очень сильный Да, это так, но страх не очень сильный Иногда, но это меня не беспокоит Совсем не испытываю	3   2   1   0
4	Я способен рассмеяться и увидеть в том или ином событии смешное	Определенно это так Наверное, это так Лишь в очень малой степени это так Это совсем не так	0 1 2   3
5	Беспокойные мысли крутятся у меня в голове	Постоянно Большую часть времени Время от времени и не так часто Только иногда	3 2 1   0
6	Я испытываю бодрость	Совсем не испытываю Очень редко Иногда Практически все время	3 2 1 0
7	Я легко могу сесть и расслабиться	Определенно это так Наверное, это так Лишь изредка это так Совсем не могу	0 1 2 3
8	Мне кажется, что я все стал делать очень медленно	Практически все время Часто Иногда Совсем нет	3 2 1 0
9	Я испытываю внутреннее напряжение или дрожь	Совсем не испытываю Иногда Часто Очень часто	0 1 2 3
10	Я не слежу за своей внешностью	Определенно это так Я не уделяю этому столько времени, сколько нужно Может быть, я стал меньше уделять этому внимания Я слежу за собой так же, как и раньше	3 2   1   0
11	Я испытываю неусидчивость, словно мне постоянно нужно двигаться	Определенно это так Наверное, это так Лишь в некоторой степени это так	3 2 1 0
12	Я считаю, что мои дела (занятия, увлечения) могут принести мне чувство удовлетворения	Точно так же, как и обычно Да, но не в той степени, как раньше Значительно меньше, чем обычно Совсем так не считаю	0 1   2   3
13	У меня бывает внезапное чувство паники	Очень часто Довольно часто Не так уж часто Совсем не бывает	3 2 1 0
14	Я могу получить удовольствие от хорошей книги, радио- или телепрограммы	Часто Иногда Редко Очень редко	0 1 2 3

 

 

Тревога – нечетные пункты, депрессия – четные пункты

0-7 – норма

8-10 – субклинически выраженная тревога/депрессия

11 и выше – клинически выраженная тревога/депрессия

При клинически выраженной тревоге или депрессии Вам необходимо обратиться к неврологу для выявления причин развития данных состояний и начать адекватное лечение.