Беседа с доктором медицинских наук Маркиным Сергеем Петровичем
Беседа с заместителем главного врача по научной работе, руководителем кабинета лечения головокружения, врачом вестибулологом медицинского центра «Саквояж здоровья», доктором медицинских наук Маркиным Сергеем Петровичем.
— Сергей Петрович, Вы один из немногих специалистов в нашем городе, который занимается проблемой головокружения. Что вообще стоит называть головокружением?
Головокружение можно определить как ощущение нарушенной ориентации тела в пространстве, т.е. иллюзия вращения собственного тела или окружающих предметов. Головокружение всегда представляет собой симптом и никогда не является болезнью. Описано около 80 заболеваний, имеющих в качестве возможного симптома головокружение. Головокружение очень часто сопровождается нарушением равновесия.
Функция равновесия очень важна в нашей повседневной жизни, порой мы даже не замечаем, как мы ходим, прямо или нет. То есть пока нас ничего не тревожит, мы, как правило, не обращаем на это внимания. Расстройство равновесия может быть обусловлено заболеваниями вестибулярной, проприоцептивной или зрительной систем. Вестибулярная система обрабатывает информацию, касающуюся положения головы в пространстве. Любые движения головы стимулируют вестибулярный аппарат, который находится во внутреннем ухе. При этом возникают рефлекторные сокращения мышц, способствующие выпрямлению тела и сохранению позы. Проприоцептивная система получает информацию о взаимном расположении частей тела в статической позиции (проприоцепция) и в динамических позициях (кинестезия). Так, когда мы стоим на ногах, огромное количество информации, необходимой для поддержания равновесия, мозг получает от рецепторов стопы, а мышцы стоп обеспечивают нам хороший контроль. Зрительная система получает информацию о положении тела и движения в пространстве. Это способствует изменению положения всего тела. Головокружение как раз и возникает при стимуляции любой из трех анатомических систем, ответственных за равновесие тела в пространстве.
— Можно ли самостоятельно определить «насколько мы устойчивы»?
С учетом знаний о физиологии равновесия можно провести самостоятельное тестирование в домашних условиях. «Встаньте ровно, ноги поставьте вместе, руки «скрестив» положите на плечи. Поднимите одну ногу вверх, согнув в коленном суставе. Теперь закройте глаза и сохраняйте равновесие в течение 10 секунд. Повторите пробу с другой ногой». Такой тест предложил японский врач Уемура.
— Очень часто некоторые люди испытывают состояние «укачивания» при езде в автомобиле, полете на самолете и т.п. Можно ли это назвать головокружением и как его уменьшить?
В данном случае речь идет о кинетозе. Укачивание (кинетоз) – ощущение тошноты, дурноты и головокружения вследствие монотонных колебаний. Кинетозом страдает от 5 до 10% населения. Состояние укачивания возникает вследствие «сенсорного конфликта» между афферентными сигналами от разных сенсорных систем (вестибулярной и зрительной). Так, например, между неподвижным окружением и сигналами от вестибулярной системы (человек подвергается качке в море и не видит горизонта), между подвижным окружением и отсутствием сигналов от вестибулярного аппарата (человек едет в транспорте). Назвать кинетоз заболеванием нельзя. Как правило, люди с ним рождаются вследствие определенной дисфункции вестибулярного аппарата. Они не могут с раннего детства качаться на качелях, вращаться на каруселях и т.п. Правда, со временем некоторые люди перестают испытывать дискомфорт. В том случае, если кинетоз значительно влияет на «качество жизни», то тогда рекомендован прием специальных препаратов (типа драмины) перед предполагаемой поездкой. Хороший эффект также оказывает вестибулярная гимнастика, которая способствует ингибиции (привыканию) вестибулярного аппарата к чрезмерной стимуляции.
Тем не менее, в последнее время в литературе описан новый синдром «выхода на берег» (синдром «Mal de debarquement»). Это патологическое состояние, которое характеризуется ощущением покачивания или колебания собственного тела, возникающее после длительного периода пассивных движений (чаще плавание на корабле). Как правило, ощущения бывают субъективными (реже сопровождаются неустойчивостью). При этом выделяют преходящий синдром «выхода на берег» (длительностью менее 48 часов) и персистирующий (более 3 дней). При прогрессировании данного состояния рекомендовано длительный прием антидепрессантов.
— Сергей Петрович, к какому же специалисту следует обратиться пациенту с головокружением и нарушением равновесия?
Традиционно считается, что головокружение связано с поражением нервной системы. Поэтому чаще пациенты обращаются к неврологу. Хотя, по данным современных исследований, в 50% случаев причиной головокружения является патология лор-органов (чаще внутреннего уха), а в 10-15% — неврологические болезни. Поэтому пациенты с головокружением и нарушением равновесия могут обращаться к различным специалистам (невролог, отоларинголог). Но на самом деле не все так просто. Чаще больные получают совершенно другое лечение, которое не облегчает их страдание. Поэтому в настоящее время появилось новое междисциплинарное направление в диагностике и лечении головокружения, которое называется «вестибулология». Вестибулологом может стать практически любой невролог или отоларинголог, прошедший специальную подготовку.
— Как давно Вы занимаетесь этой проблемой?
В 2007 году я в составе небольшой группы российских врачей прошел обучение с выдачей международного сертификата в ведущем Европейском Центре отоневрологических функциональных исследований Мишеля Тупе (Париж, Франция). После это этого мое мировоззрение коренным образом изменилось. Тогда у нас считалось, что основной причиной головокружения является остеохондроз шейного отдела позвоночника. В последующем я прошел обучение в Первом Московском медицинском университете имени И.М. Сеченова. В настоящее время регулярно посещаю мастер-классы ведущих вестибулологов мира. Являюсь членом международного общества вестибулологов Барани. С 2019 года в медицинском центре «Саквояж здоровья» мы открыли кабинет по лечению головокружения. Кабинет оснащен современным оборудованием, включая компьютерный комплекс «ВидеоФрензель», аппарат для проведения аудиометрии, компьютерный аппарат для исследования внутреннего уха и т.д. Диагностика проводится в соответствии с международными стандартами, с последующей разработкой программы лечения и подбора комплекса вестибулярной гимнастики. В настоящее время мы готовим зал лечебной физкультуры для проведения занятий с пациентами, страдающими головокружением.
— Как часто к Вам обращаются люди с головокружением?
Больше половины пациентов на моем приеме страдают головокружением. При этом большинство из них достаточно долго искали специалиста, считали, что в нашем городе никто не занимается этой проблемой. Потратив много времени поиска по интернету, они все-таки попадают в наш кабинет. Хотя, в последнее время, некоторые мои коллеги целенаправленно направляют к нам. Мы специально на сайте медицинского центра «Саквояж здоровья» создали страничку в помощь нашим пациентам в разделе «школа для пациентов». В данном разделе мы подробно изложили информацию о причинах головокружения и нарушения равновесия и разместили комплексы вестибулярной гимнастики для самостоятельного выполнения в домашних условиях. К нам достаточно много приезжают пациентов из соседних областей (Липецкой, Белгородской и Тамбовской). Со всеми пациентами мы поддерживаем связь в процессе лечения в виде телефонного интервью.
— Сергей Петрович, какова все-таки частая причина головокружения?
Вначале необходимо отметить, что головокружение подразделяется на вестибулярное (системное) (англ. «vertigo») и невестибулярное (несистемное) (англ. «dizziness») головокружение. Именно вестибулярное головокружение сопровождается иллюзией движения, нарушением равновесия и нистагмом. Нистагм – непроизвольное ритмическое колебание глазных яблок. Патологический нистагм отмечается во время приступа головокружения. Пациент не в состоянии изменять выраженность нистагма и компенсировать его. Оценка нистагма имеет важное диагностическое значение. Только по направлению нистагма можно определить периферическое или центральное поражение вестибулярного аппарата. Чаще всего встречается периферическое головокружение вследствие поражения внутреннего уха. При этом причиной периферического головокружения в 28% случаев является доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ), в 14% — болезнь Меньера и в 4% — вестибулярный нейронит.
ДППГ было описано ровно 100 лет назад. Но диагностировать и правильно лечить данный вид головокружения научились не так давно. В основе развития ДППГ предположительно лежит деструкция отолитовых мембран внутреннего уха, в результате чего возникают свободно перемещающиеся частицы (отолиты), которые двигаясь в каналах лабиринта, вызывают его раздражение и соответственно головокружение. При этом головокружение чаще длится несколько минут, возникающее только при изменении положения головы. Часто пациенты знают, при каком именно положении головы возникает головокружение («комната поехала»). Диагностировать данное головокружение достаточно легко. Каждый невролог должен владеть диагностическими позиционными маневрами.
Эффективность диагностических маневров значительно повышается с использованием очков Френзеля. В случае положительной пробы (появление головокружения и нистагма) в зависимости от пораженного канала лабиринта проводят репозиционные маневры, которые помогают избавить пациента от головокружения.
Болезнь Меньера развивается вследствие местных вазомоторных расстройств в сосудах лабиринта, в результате чего пароксизмально повышается продукция эндолимфы (эндолимфатический гидропс), что оказывает раздражающее действие на вестибулярные рецепторы. Приступ головокружения развивается внезапно, продолжается от 2 до 20 часов, часто сопровождается вегетативными симптомами (тошнота, рвота) и сочетается со слуховыми нарушениями («распирание» в ухе, шум, снижение слуха). С диагностической целью подтверждения данного заболевания проводится вращательная (или калорическая проба), аудиометрия (или камертональные пробы), электрокохлеография. К сожалению, болезнь постепенно прогрессирует, поэтому очень важно объяснить причины головокружения пациенту и назначить длительное патогенетическое лечение.
Развитие вестибулярного нейронита связывают с избирательным воспалением вестибулярного нерва. В качестве причины предполагается вирусная теория (роль вируса герпеса I типа). Вестибулярный нейронит характеризуется внезапным продолжительным (дни) приступом головокружения, который сопровождается тошнотой, рвотой и нарушением равновесия. Больные переносят это состояние очень тяжело и часто не поднимаются с постели (любое движение головы или тела может усилить головокружение). При вестибулярном нейроните происходит нарушение вестибуло-окулярного рефлекса, которое ведет к нарушению стабилизации взора при повороте головы, что клинически проявляется осциллопсией и значительным снижением динамической остроты зрения. В качестве диагностики проводится «Head-impulse test» с целью определения невооруженным глазом корректирующей саккады при повороте головы.
Большое значение в восстановлении функции вестибулярного нерва отводится вестибулярной гимнастике. В кабинете головокружения мы проводим вестибулярную реабилитацию пациентов за счет механизмов адаптации, замещения и габитуации.
— Сергей Петрович, может ли мозговой инсульт быть причиной головокружения?
Да, конечно. В данном случае речь идет о вестибулярном (системном) головокружении центрального генеза вследствие инсульта в вертебрально-базилярном бассейне (ствол головного мозга, мозжечок). Однако, головокружение должно сопровождаться еще другими симптомами поражения головного мозга. Тем не менее, при инсульте возможно только появление изолированного головокружения, что может осложнить диагностический поиск. Дело в том, что МРТ не диагностирует 50% инсультов в вертебрально-базилярном бассейне диаметром менее 1 см. В этом случае применяется батарея диагностических тестов «Head Impulse, Nystagmus type, Test of Skew», позволяющая без использования дополнительных методов исследования у постели больного поставить диагноз инсульт.
— Сергей Петрович, Вы сказали, что помимо вестибулярного (системного) головокружения выделяют еще и невестибулярное (несистемное). Что это за вид головокружения?
Причиной невестибулярного (несистемного) головокружения могут быть различные синкопальные состояния (обмороки), побочные действия лекарственных средств, а также некоторые психические заболевания (тревога, депрессия). Данный вид головокружения включает в себя ощущение «дурноты», «пелены перед глазами», «расплывчатости объектов», приближающейся потерей сознания. При объективном осмотре нистагм не наблюдается. Чаще всего в наш кабинет обращаются пациенты с «психогенным головокружением» как проявлением невестибулярного (несистемного) головокружения. Психогенное головокружение практически облигатно сопровождается выраженными аффективными (страх, тревога) и вегетативными (сердечные и дыхательные) феноменами.
Однако, в последнее время появился термин «персистирующее постурально-перцептивное головокружение» (ПППГ) как вид «психогенного головокружения», но возникающее после перенесенного эпизода истинного вестибулярного головокружения в результате усиления постурального контроля в высших регуляторных центрах головного мозга. Пациенты с ПППГ часто говорят «у меня все кружится, но не предметы вокруг, а внутри головы». Походка при этом становится более напряженной («стрессовая стратегия» равновесия). При отвлечении внимания полностью нормализуется. Лечение заключается в сочетании приема антидепрессантов с вестибулярной реабилитацией.
— Сергей Петрович, определите основные принципы вестибулярной реабилитации.
Это, в первую очередь, максимально раннее начало реабилитации после выявления снижения вестибулярной функции, индивидуальный подбор упражнений для каждого пациента, увеличение сложности упражнений по мере прогрессивного улучшения устойчивости, регулярность выполнения упражнений, а также постоянная мотивация пациента для продолжения занятий.
— Спасибо, Сергей Петрович, что ответили на все интересующие вопросы.
Рад буду видеть пациентов с головокружением в нашей клинике «Саквояж здоровья».
